本期分享的是一例胸中段食管鳞癌(cT4N2M1 IVb)合并左锁骨上、纵隔淋巴结转移，肝脏寡转移患者。经白蛋白紫杉醇+顺铂+卡瑞利珠单抗化疗联合免疫治疗2周期后疗效评估为PR。在原方案化疗联合免疫治疗上，加做食管原发灶+纵膈转移淋巴结局部巩固放疗，及肝脏立体定向放疗，疗效满意。至今患者已治疗18月余，疗效评价CR，无进展生存期显著延长，患者明显获益。 病例分享专家： 中国科学技术大学附属第一医院放疗科 李骁扬 病例点评专家： 中国科学技术大学附属第一医院放疗科 钱 东 李骁扬 主治医师 中国科学技术大学附属第一医院放疗科 中国科学技术大学工程与应用物理系 博士后 主持国家自然科学基金、科大新医学各一项 患者，周XX，男性，69岁。 主诉：进食哽噎感一月。 现病史：2021年2月出现进食哽噎感。当地胃镜示：距门齿26-35cm处见不规则隆起型新生物，表面溃烂，易出血。病理结果提示中分化鳞癌。 辅助检查 【影像学检查】 胸部CT：胸中段食管新生物，左侧锁骨上、纵膈淋巴结转移、肝脏转移可能。 肝脏增强磁共振：肝脏转移瘤。 胸中段食管中分化鳞癌伴肝脏寡转移 cT4N2M1 IVb期 （cT4：侵犯气管，N2：淋巴结转移104R、106recL、106tbR、106pre，M1：肝脏转移） 化疗联合免疫治疗2周期后，患者诉进食哽噎感症状缓解，疗效评估为PR。 化疗联合免疫治疗加巩固放疗： 2021.05.21予食管原发灶+纵膈转移淋巴结局部巩固放疗，累及野放疗PGTV（胸部食管原发灶及转移淋巴结）50Gy/25f。同步原方案化疗联合免疫治疗（卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇+顺铂）两周期。 巩固放疗：靶区勾画：肿瘤区(GTV)为胸中段食管原发灶及转移淋巴结； 临床靶区(PGTV)为肿瘤区外扩6mm；处方剂量 50Gy/25f; 危及器官： 双肺Dmean=10.36Gy V20=16.48% V5=47.35% 心脏Dmean=25.51Gy V30=33.33% 脊髓Dmax=44.61Gy 经过化疗联合免疫治疗，加用局部放疗后，复查提示食管原发灶及淋巴结PR，但肝脏转移灶体积增大。肝脏转移灶进展位于首诊病灶处，肝内未出现新发病灶。 化疗联合免疫治疗加肝脏立体定向放疗（SBRT）： 考虑患者肝转移灶进展，故于2021.08.16予肝脏多发转移灶SBRT PGTV 处方剂量 50Gy/5f，肝脏 V21.5=333.4cc。并于2021.09起予卡瑞利珠单抗 qm治疗。 患者放疗后肝脏转移病灶明显缩小。至2022年6月，患者已治疗15月，疗效评价CR。 本病例是一例胸中段食管鳞癌(cT4N2M1 IVb)合并左锁骨上、纵隔淋巴结转移，肝脏寡转移患者。经卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+顺铂治疗后，疗效良好。在卡瑞利珠单抗联合化疗基础上加用局部放疗，患者无进展生存期大幅度提升。至今患者已治疗18月余，进食哽噎感症状明显改善，生存期显著延长，患者显著获益。 病例点评 钱东 教授 中科大附一院肿瘤放疗科学科副主任 中科大生医部研究员、博士生导师、博士后合作导师 中国科学技术大学教务处副处长 中国抗癌协会放疗分会委员；青年理事会理事 中华医学会放疗分会青委 中国医师协会放疗分会青委 中国研究型医院学会放疗分会委员 安徽省医学会肿瘤学分会/放射肿瘤学分会委员 安徽省抗癌协会食管癌专委会常务委员 安徽省抗癌协会肺癌专委会委员 安徽省临床肿瘤学会免疫治疗专委会常务委员 Q1、本例为胸中段食管鳞癌合并多发淋巴结转移及肝脏寡转移患者，在卡瑞利珠单抗免疫治疗联合化疗基础上，加用局部放疗，患者生存期大幅度改善，请您谈谈，这样的方案制定是基于怎样的考虑？ 该病例是一例胸中段食管鳞癌(cT4N2M1 IVb)合并左锁骨上、纵隔淋巴结转移，肝脏寡转移患者的患者。针对IV期食管癌，内科治疗是其核心治疗策略。最近几年，以ESCORT-1st 为代表的大量研究结果为免疫联合化疗成为晚期食管癌的一线标准治疗奠定基础。基于此，我们选择免疫联合化疗作为患者的治疗手段，治疗方案为卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇+顺铂。治疗取得良好疗效，为后续行局部放疗提供了机会。 针对晚期食管癌，国内外大量回顾性研究表明，及时介入食管局部放疗，能明显改善症状、提高生存期。故给予患者食管原发灶+纵膈转移淋巴结局部巩固放疗。患者进食困难症状缓解，食管原发灶及淋巴结疗效评估PR，同时也证明了放疗加免疫联合化疗在晚期食管癌治疗上协同作用。 但随访过程中，患者肝脏转移灶体积增大，根据RECIST标准评估为肝脏寡转移进展，应该采取单药化药或单用免疫治疗行二线治疗。但从真实世界数据来看，接受二线治疗的患者的中位的生存期均较短。近年来。大量针对肺癌伴肝脏寡转移的研究结果表明，行大分割放疗对肝脏寡转移病灶效果良好。综合考虑后，予肝脏病灶大分割放疗。患者接受大分割放疗后，肝脏病灶明显缩小，使得一线治疗时间延长，患者显著获益。 Q2、该患者先后接受食管原发灶+纵膈转移淋巴结巩固放疗以及肝脏大分割方聊聊，疗效显著。请问，在采取免疫联合放疗的治疗时，在放疗方案的选择方面，应作何考虑呢？ 放射免疫学是近期新兴的研究方向，针对晚期食管癌的免疫联合放疗方案的选择，目前相关研究较少，今天我们就从这个病例出发，浅谈一番。 本病例为晚期食管癌伴肝脏寡转移患者，针对肝脏转移病灶，我们采取了免疫治疗联合大分割放射治疗，取得良好疗效。几项肺癌治疗的相关研究结果表明，大分割放疗与免疫治疗相联合，可以起到1+1＞2的作用。相关基础研究提示，对于食管癌伴肝脏广泛转移，低剂量分割放疗可以重塑免疫微环境，具有显著协同作用。该病例也表明，在免疫治疗的基础上，加用对肝脏大分割放疗，可促进肿瘤特异性抗原释放，逆转转移灶对免疫治疗的不敏感，最后取得非常满意的效果。 而常规分割放疗是一把双刃剑，它有一定的免疫的激活的效应，诱导PD-1的高表达，与免疫治疗产生协同作用，但常规分割放疗剂量与放疗疗程也会对免疫系统产生负性影响。综合考虑下，我们更倾向与将“短平快”的放疗与免疫治疗相配合。 综上，选择大分割放疗、小分割放疗联合免疫治疗，将为晚期食管癌患者带来更多获益，这方面的研究也是非常值得临床医师进行更深入的探索。 Q3、目前，针对IV期食管癌的治疗领域探索如火如荼。对于免疫治疗与放疗联合的应用前景您有何期待呢？ 目前，对IV期的食管癌，免疫治疗联合化疗仍是一线治疗标准。在免疫治疗过程中，病灶往往会出现寡进展或者寡残留，对免疫治疗不敏感。此时及时加用局部放疗，将会取得更好的疗效。放疗联合免疫治疗时，推荐尽量采用非常规分割放疗。 放射免疫学相关临床基础研究结果转化到临床实践中，仍需更多循证学依据。目前，全世界很多学者都在积极探索这一领域，期待未来能有越来越多的研究证据涌现，为食管癌治疗开辟新前景。 Q4、在食管癌治疗领域中，您对于放射治疗与免疫治疗联合应用，您有什么样设想与期待？ 该患者初治为IV期食管癌患者，首选内科治疗作为一线治疗方案。给予卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇+顺铂治疗方案，患者梗噎症状明显好转，疗效评估为PR。在一线治疗取得良好疗效后，及时加用食管原发灶+纵膈转移淋巴结巩固放疗，进一步缓解进食障碍。在治疗过程中，肝脏寡转移病灶出现进展，给予局部根治性大分割放疗，逆转肝脏转移病灶的免疫抑制作用，病灶显著减小。后期给予免疫维持治疗，患者持续获益，生存期显著提高。 一线治疗在IV期食管癌治疗中处于关键地位，一线治疗的时间越长，患者生存期越长。该病例也表明，对寡转移病灶行积极的局部放疗，能够解除免疫抑制并延长免疫治疗时间，延长患者生存期。因此，对于肝脏的寡转移灶，在早期病灶对免疫治疗敏感时，加入局部放疗是否能够解除免疫抑制，提高疗效，值得更多的临床研究来探索与证实。 除此之外，对于IV期食管癌患者，采用放射治疗联合免疫治疗时，应注意放疗的时机与方案选择，避免产生放疗副反应，影响一线治疗。 基本情况
诊断
治疗经过1
疗效评价1
治疗经过2
疗效评价2
治疗经过3
疗效评价3
病例小结
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